栃木県宇都宮市の内科,消化器科,小児科,外科のクリニックです.

ウェブ問診票

ウェブ問診票

 
院内の三密(密集、密閉、密接)を避ける観点から当院のウエブ問診票を公開しています。できるだけ問診票を事前に入力の上ご来院ください。ご来院の際には、保険証(お子様の場合にはこども医療費受給者証も)を持参ください。駐車場に到着されましたらお電話(028-654-2188)を下さいますようお願いします。なおこのウェブ問診票をお使いにならない場合は、受付で問診票をお渡ししますのでそちらに記載していただいても結構です。なおウエブ問診を送信しても診察の順番の予約・受付にはなりませんので予めご了承ください。

 【ウェブ問診 利用規約】をお読みになり、「□同意する」にチェックを入れられますと問診票のアイコンが表示されますのでこれをクリックして問診の入力を進めてください。

【ウェブ問診 利用規約】 

医療法人生寿会てらだファミリークリニック((以下「当法人」といいます)は、当法人が提供するウエブフォーム(以下「当サービス」といいます)における入力情報を以下の通り取り扱います。
【取得する情報及び利用方法】
当法人は当サービスにおいて次のように情報を取得及び利用いたします。
【ご提供いただく情報】
・ご登録いただく情報
下記に定める情報の利用目的で、氏名、性別、生年月日、住所、職業、医療情報等をご登録いただく場合がございます。性別、年齢等の個人を特定できない情報は第三者に提供される場合がありますが、氏名等の個人を特定できる情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供されません。なお、ご登録は任意ですが、ご登録いただけない場合、当サービスまたは当サービスの一部をご利用いただけない場合がございますので予めご了承ください。
お問い合わせ
電話番号、メールアドレスや入力情報等を取得しております。これらの情報はお問い合わせに対する内容確認、ご本人確認および返信等のために利用いたします。
【情報の利用目的】
当法人は取得した個人情報を以下の目的で利用いたします。
・入力者様が当サービスを円滑に利用できるようにするため
・不正利用防止のため
・入力者様からのお問い合わせに対する対応のため
・入力者様 からのお問い合わせ等、本人確認を行うため
【情報の提供】
当法人は入力者様の個人情報を下記の場合を除いて第三者に提供することはございません。
・調査結果を個人が特定できない形で第三者に提供する場合
・ご本人が事前に同意した場合
・法律に基づく場合
・入力者様が当サービスの利用規約に違反し、当法人の権利、財産やサービス等を保護するために、個人情報を公開せざるをえないと判断するに足る十分な根拠がある場合
・人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
・公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、入力者様の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
【お子様の個人情報について】
15歳未満のお客様が本サービスを利用し個人情報を入力される場合には保護者様の同意のもとに行っていただけますようお願いいたします。
【代理で入力される場合個人情報について】
ご本人様の入力が困難であり代理で入力されることにより当サービスを利用される場合にはご本人様の同意のもとに行っていただけますようお願いいたします。
【本プライバシーポリシーの改定】
本プライバシーポリシーは改定・更新されることがあります。重要な変更にあたっては当法人の提供するホームページの「更新履歴」において改定・更新を告知いたします。
お問い合わせ
本プライバシーポリシーに関してご不明な点がある場合、本サービスにおける個人情報の取り扱いに関するご質問・苦情・ご相談等がある場合は当法人までご連絡ください。
(附則)
作成日 2009年10月1日作成
更新日 2021年1月24日更新
作成者 医療法人生寿会てらだファミリークリニック
栃木県宇都宮市雀の宮5-5-1

ウェブ問診票(日本語)(下をクリックして下さい)

ここをクリック

web medical questionnaire(English)(submit below)

click here



てらだファミリークリニック
宇都宮市雀の宮5-5-1
休診日 木・日・祝日
診療時間 9:00~12:00,14:00~18:00
電話番号 028-654-2188
@676676 20211101

ページトップへ

最新の更新 RSS  Valid XHTML 1.0 Transitional