栃木県宇都宮市の内科,消化器科,小児科,外科のクリニックです.

接種免除証明書

接種免除証明書

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お電話でのお問い合わせやご予約を受けたまわっていません。
かかりつけ医がいらっしゃればそちらで証明書が発行できないかまずお尋ねください。
接種免除証明書作成依頼フォームからご登録をされていない方は受付を完了していませんので接種免除証明書の発行を希望される方はご登録下さい。

接種免除証明書

当院では新型コロナワクチン等の接種免除証明書(英文のみ)を作成しています。日本語の証明書のみは発行していません。また予告なく接種免除証明書発行の受付を中止することがありますのでご了承ください。
下の[接種免除証明書作成依頼フォーム]からのご登録がない場合には接種免除診断書は作成いたしませんのでご了承ください。

1.依頼フォームからのご登録
2.自動返信メールのご確認
3.お振込み
4.問診日の調整
5.問診(オンライン/受診)
6.問診終了後翌診療日までに下書きをメールに添付送信
7.依頼者が下書き(プロフィール)をご確認後にメール返信
8.メール返信後 当院から原本をレターパックで送付

事前登録

当院へ「新型コロナワクチン接種免除証明書」のご依頼をされる場合にはこのページの下のウェブフォームよりお送りください。接種免除証明書作成依頼フォームのアドレス(URL)をメールでお伝えします。自動返信メールをお読みになりそちらからご登録ください。当院からの自動返信メールをお読みください。お振込みを当方で確認後にオンラインでの問診日をお伝えします。なおオンライン問診の日時の予約はできません。
登録フォームのご質問事項に記載がない場合には今回のご依頼をお受けできませんので改めて登録フォームからご登録下さい。またフォーム内の記載すべき項目に記載がない場合のお尋ねなどを当院から致しませんので登録されましたメールの内容(自動返信されます)をご確認ください。よろしくお願いいたします。内容はお間違えの無いようにお願いいたします。
接種免除証明書作成依頼フォームからのご登録内容は自動的に返信されます返信メールをご確認ください。自動返信メールは3分以内には届きますのでよくお読みください。なお、登録フォームへのメールアドレスの入力が間違っている場合には自動返信メールは届きませんのでメールアドレスは正しく入力してください。

登録内容は接種免除証明書を作成する際の参考にしますので、ご質問の下の行にそれぞれ記載ください。ない場合には「なし」と記載して下さい。年月日は正しく記載して下さい。

費用

15,000円(受診/オンラインいづれも)
診断書の郵送を希望される場合には別途事務手数料が必要です(+1,100円)。レターパックプラスで郵送します。

(消費税込/お一人当たり)

接種免除証明書発行費用¥15,000
郵送料等事務手数料¥1,100
投函後に訂正発行費用¥4,400
投函前の訂正発行費用¥0
再配送(発送物が戻ってきた場合)¥1,100
ご入金後のキャンセル料¥1,100
ご入金後の当日キャンセル料¥16,100
本人の都合で当日接続できずに別の日にオンライン予定を行う場合+¥2200
接種免除証明書以外に別の書類を追加+¥5,500
指定された接種免除証明書+¥8,800
既に作成した証明書の再発行¥3,300

※ ご入金後にご渡航が中止になった場合や、接種免除証明書が不要になった場合には 事務手数料(1,100円)を差し引いてご指定の口座にお振込みします。

お支払い

 お支払いの方法は、接種免除証明書作成依頼フォームからご登録後の自動返信メールに記載していますのでこご確認ください。直接来院される方もオンライン問診の方もご登録後に事前にお振込みください。お振込み完了のスクリーンショットのメール添付ご返信は不要です。
領収書は受検者ご本人様宛に発行します。なお新型コロナワクチンの予防接種をされていないのは個人的な理由によるものですのでお勤め先宛てに領収書は発行していません。事前お振込みのない方は問診の予定日の通知をおこないませんのでご了承ください。

受診までの流れ

登録フォームからご登録された後に自動的に返信されるメールをご確認下さい。フォームから登録されたとのお電話でのご連絡はご不要です。当方でお振込みを確認後、順にご連絡差し上げています。オンライン問診はすべて診療時間外でおこなっています。開始時間につきまして事前にお伝えしますが、診療の都合で開始時間が前後することがございますので予めご了承ください。
オンライン問診などテレビ電話を使用する場合には事前に接続当院のIDなどメールにてお伝えします。自動返信メールをご確認ください。当院が指定するテレビ電話以外は使用できません。

ご準備が必要なもの

 通信環境(オンラインの場合)
 顔写真付きの身分証明書
 パスポートあるいは運転免許証など)
 保険証
※オンライン問診の際に顔写真付きの身分証明書の提示を頂けないない方はを問診を延期させていただくことがありますのでご了承ください。

問診

開始時間18:30以降
診療時間帯(9:00-12:00,14:00-18:00)にはオンライン問診を行っていません。診療の進捗などの理由により開始時間が前後することがありますのでご了承ください。
問診時間 約10分前後
事前に[接種免除証明書作成依頼フォーム]から登録いただいた内容を元に問診します。

診断書の発行・発送までの流れ

問診が終わりましたら翌診療日までに下書きを添付ファイル(パスワードロック済,ウイルススキャン済)お送りします。個人プロフィールなど内容のご確認ください。下書きを確認されメールをいただいた後原本をお渡し(郵送)します。ご確認メールがない場合にはいつまでたっても原本の発送ができませんので早めの返信をお願いします。
接種免除証明書はレターパックプラス(赤)でご指定の場所にご郵送します(事務手数料要)。郵送先と現住所が異なる場合には登録フォームのフォームの最後に記入してください。発送からお手元に届くまでの日数は答えかねます。また配送日の指定はできません。お近くの郵便局にお問い合わせください。
ご不在の場合には最寄りの郵便局で保管されますが保管期間(約7日間)を過ぎましたら当院に戻ってきますのご注意ください。再発送の場合には手数料が必要です(1,100円)。再度お振込みください。お振込みを確認後再発送します。

1.ウェブフォームかからのご登録,自動返信メールをご確認ください
2.依頼フォームからのご登録
3.自動返信メールのご確認
4.お振込み
5.入金確認後 問診日の調整
6.問診(オンライン/受診)
7.問診終了後翌診療日までに下書きをメールに添付送信
8.依頼者が下書き(プロフィール)をご確認後にメール返信
9.メール返信後 当院から原本をレターパックで送付

診断書の形式

接種免除証明書は英語で記載します。日本語の診断書のみは発行していません(+5,500円)。証明書に定型的なフォーマットはありませんのでこれまで当院で作成した形式で発行します。診断書には当院の公式なレターヘッド/依頼される方の氏名/生年月日/年齢/国籍/パスポート番号/現住所/郵便番号/渡航先/渡航日/渡航目的/接種免除申請に係る医学的理由/医療機関名/電話番号/FAX番号/医師氏名/署名/医療機関の公式な押印/作成日/作成時刻などを記載します。
・なお事前に当院で作成する書式は提示しませんので予めご了承ください。

診断書の発行日は診察(問診)日です。再発行の場合には再発行の日時を記載します。

その他

よくあるご質問に対するご回答等を記載しています
・私は新型コロナウイルスワクチンの7回目の接種を完了し自院や集団接種会場で3000名を超える方々に接種を行いました。ワクチン接種を反対する医師ではありません。
・直接ご来院いただくことを原則としていますが、やむを得ない事情でご来院できない場合にはオンラインで問診を行い接種免除証明書を作成します。
接種免除証明書作成依頼フォーム登録後に自動返信メールが送信されますのでよくお読みになりご確認ください。
・お急ぎの方でも当方でお振込みが確認できた方から順にオンライン問診の日程を決めさせていただきます。
・お振込みが完了されましたらSkypeで接続されメッセージをお送りください。
・お振込みが確認できた方はカルテを作成します。
・お電話でのお問い合わせやご予約を受けたまわっていません。
・お電話でのご連絡ができない方(携帯電話あるいは固定電話でご連絡できない方)はお受けできません。
・当院の電話番号(028-654-2188)を携帯で受けることができるようにしておいてください。
・携帯電話の充電切れにはご注意ください。
・お勤め先のお電話番号は登録しないでください。
・ご自身のメールアドレスをお持ちでない方は当院では対応できません。
接種免除証明書作成依頼フォーム入力の際には普段お使いになっているメールアドレスを登録下さい。
・連絡はメールでご連絡します。
・登録フォームから登録したが自動返信メールが届かない方は、登録メールアドレスが間違っているか、受信サーバーの設定の問題かかと思われますので登録アドレスのご確認あるいはメールサーバーの管理者にお尋ねください。当院のメールアドレスはフリーメールではありませんがごみ箱フォルダに入っているかもしれませんのでご確認ください。
・接種免除申請フォームにおいてCookie設定でフォームから送信できない場合には小生では対応できません。ご自身で使用端末のブラウザのCookieの設定をご確認ください。
接種免除証明書作成依頼フォーム より登録された後、メールにてご連絡いたします。
・12月以降のご渡航の際の接種免除証明書につきましては現在承っていません(クルーズ船のエントリーは除く)。
・お振込み後キャンセルされる方は事務手数料(1,100円)を差し引いてご指定の口座にご返金します。その場合にはお振込口座をご連絡下さい。
・お振込み後当日になって事前に何のご連絡もなくオンライン問診をできない方は、事務手数料(1,100円)を差し引いてご指定の口座にご返金します。お振込口座をご連絡下さい。
接種免除証明書作成依頼フォームで接種免除証明書作成のご登録されましたら自動返信メールをご確認下さい。当院からメールをお送りしても48時間以上ご返信がない場合は、ご依頼を抹消させていただきますので予めご了承ください。当方からも改めてご連絡いたしません。
・パスポートを取得された後にご依頼ください。パスポート取得前はお受けしていません。
・保険証がない方はパスポートおよび免許証をご準備ください。
接種免除証明書につきましては定型的なフォームはありません。これまで当院で作成した形式で発行します。なお事前に当院で作成する書式は提示しません。
・通常の診療時間内(9:00-12:00.14:00-18:00)では対応が困難ですので診療が終了した後や休診日(木、日、祝日)にオンライン問診などを行います。日程はこちらで決めさせていただきますので予めご了承ください。
・当院から他院へ接種免除証明書の作成を依頼する紹介状などは作成しません。
・直近の渡航にかかわる接種免除証明書を作成しますので、渡航日、渡航先、渡航目的を記載します。
・新型コロナワクチン接種免除証明書は出入国の際のワクチン接種を回避したり国内外でのワクチン接種可否を保証するものではありませんので、予めご了承ください。
・ご入国後接種免除証明書の内容について入国先から尋ねられることがございますので予めご了承ください。
・作成する文書は公文書となりますのでご申告や記載内容等に虚偽があることは判明した場合には文書の作成をいたしませんので予めご了承ください。
・問診の際に保険証と顔写真のある身分証明書(免許証あるいはパスポート)の提示を頂けない方は問診を行いません。
・問診の際に保険証と顔写真のある身分証明書を確認しますので、事前にメールなどで添付して送らないでください。
・当院のレターヘッドのある書式でのみ接種免除証明書を作成しています。
接種免除証明書には当院の公式なレターヘッド/依頼される方の氏名/生年月日/年齢/国籍/パスポート番号/現住所/郵便番号/渡航先/渡航日/渡航目的/接種免除申請に係る医学的理由/医療機関名/電話番号/FAX番号/医師氏名/署名/医療機関の公式な押印/作成日/作成時刻を記載します。
・当院で作成する接種免除証明書のサイズはA4です。
・当院で作成する接種免除証明書は1部です。
・他の施設の接種免除証明書(例など)を添付送信しないでください。当院の書式で作成します。
・今回のご渡航に際しての証明書を作成します。それ以降の渡航に際し今回作成した証明書が使用(提示など)可能であるかどうかは提示先にご確認ください。小生は可能かどうか判断できません。
・パスポートの記載のように氏名を記載します。姓名の順です。
・パスポートの氏名表記に「,(カンマ)」がある場合には、「,(カンマ)」は記載しません。接種免除証明書としては特に問題ありません。
・接種免除診断が提出先で受理されるか否かはお応えできかねます。必要な要件に関しては提出先や航空会社などに事前にご確認ください。
・診断書作成日の年齢を記載します。
・再発行の場合は再発行した日の年齢や発行日・発行時刻を記載します。
・診断書の有効期限は御提出先にお尋ねください。当院では有効期限は把握しかねます。
・問診終了後、翌診療日までに接種免除証明書の下書きをメールにで添付送信します。プロフィールの内容をご確認いただき下書きのままでよければ返信ください。ご返信をいただいた後に原本を作成し郵送します。
接種免除証明書の下書きをPDFファイルでメールに添付送信していますが、このPDFファイルは閲覧のみ可能であり印刷できません。
・ご依頼いただきました接種免除証明書のみを当院で作成します、これ以外に提出先が指定している書類(例;学校や企業に提出)に記載するものがあれば別途追加料金をいただき作成します。その場合はフォーム内に記載して下さい。
・18歳未満の方の接種免除証明書は作成していません。
・接種履歴を確認する際に問診の際に母子手帳の提示を求める場合があります。20歳未満の方はご準備ください。
・治療中の疾病がありお薬をお飲みの方はお薬手帳を確認する場合がありますのでご準備ください。
・オンライン問診の際に通信端末はデザリングされないで直接接続(WiFi,4Dなど)されることをお勧めします。
・オンライン問診の際に屋外から接続されますと雑音がはいり音声が聞き取れにくいことがおおくなりますので、屋内で接続をお願いします。
・オンライン問診の前日までにご入金が確認できない場合には予約日にオンライン問診ができない場合がございますので予めご了承ください。
・ご入金後にオンライン問診の前にキャンセルされる場合には、振込手数料を差し引いてお振込みします。その場合には振込口座をメールでお伝えください。
・ご入金後にオンライン問診を行った場合、渡航が中止あるいは接種免除証明書が不要になっても返金致しません。
・ご予約の問診当日に携帯電話に充電されているとことをご確認ください。当日になって連絡が取れない方はオンライン問診を延期させていただきます。
・オンライン問診を行った後に下書きを添付して送っていますが、確認のご返信を3日以上いただけない場合には、下書きの記載内容で原本を作成しお送りします。


接種免除証明書作成依頼フォーム

 下記の「ウェブフォーム」からご登録いただきました後、接種免除証明書作成依頼フォームのリンクを登録されたメールアドレス宛にご案内します。メールの内容をご確認後ご登録ください。
お電話でのお問い合わせやご予約を受けたまわっていません。
下記ウェブフォームよりお送りください。接種免除証明書作成依頼フォームのアドレスをメールでお伝えします。そちらからご登録ください。
 メール [ ウェブフォーム ] をクリックしてください。







てらだファミリークリニック
宇都宮市雀の宮5-5-1
休診日 木・日・祝日
診療時間 9:00~12:00,14:00~18:00
電話番号 028-654-2188
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